“患者年均住院日減少1.6天，三、四級手術年占比上升0.5%，基層醫療機構住院人次年均上升17.23%，年人均醫療費用減少799元。”昨日，記者從市醫療保障局獲悉，隨著我市按病種分值付費（DIP）改革的持續深化，全市住院均次費用逐年下降，分級診療惠民成果成效顯著，患者就醫負擔進一步下降。

DIP是醫保支付方式改革的新手段，也是貫徹落實黨中央、國務院關于醫保工作決策部署的具體舉措。自2021年我市入選國家 DIP試點城市以來，市醫保局牢固樹立“一盤棋”思想，充分發揮醫療保障引導作用，緊扣全國試點改革要求，建立健全保障機制，盯緊“核心要素”靶向發力，全力推動DIP試點改革工作不斷升級，實現“醫、保、患”三方共贏局面。

改革攻“弊端”

以核心要素的“一子落”推動“滿盤活”

一直以來，傳統的醫保住院方式主要采取“總額預算”的方式，無論實際醫療費用支出多少，僅將預算數作為支付最高限度并進行強制性控制支付，醫保支付方式近乎“大鍋飯”。長期實行后，弊端也日漸明顯：人為因素干預大，滋生過度醫療行為，醫療資源浪費，參保人多花錢、醫保基金多支出……

民之所盼，政之所為。用高效的醫保基金，為參保人提供更高質量的服務，正是 DIP支付改革“劍”指所向。抓衣抓領子，如何確保該項改革落實落地？抓住“DIP病種主目錄庫、輔助目錄、支付系數”是關鍵。

緊跟標準，因地制宜，建立主目錄庫。按照國家醫療保障局關于《國家 DIP操作技術規范》及《國家醫療保障局DIP目錄庫（1.0版）》的具體要求，我市通過邀請國家技術指導組和廣東省專家指導，采集10個縣市區241家醫療機構241萬份病案反復論證，及時召開相關專家征求意見座談會，不斷完善修正，確保分組方案與分值確定與國家要求保持高度一致。截至目前，全市已形成8564個 DIP病種目錄庫，其中核心病種6796組，綜合病種1768組。完成了手術難度的三級分型，精確到臨床報銷支付實際。

突出精準，求同存異，建立輔助目錄。基于醫療過程的不確定性、患者個體差異、醫院管理、醫生醫療行為等綜合因素考慮，在主目錄病種分組共性特征的基礎上，我市建立反映疾病嚴重程度與違規行為監管個性特征的輔助目錄，促進醫療費用的精確預算、精細管理、精準支付。其中，創新探索建立中醫特色病種目錄，共建立中醫病種50個，DIP醫保傾斜支付952萬元。為了促進分級診療，還建立“基層病種”，固化支付系數，實行同病同值同價。

科學規范，講求合理，確定支付系數。DIP的支付系數涉及到醫療機構的切身利益。我市綜合考慮醫療機構等級、綜合服務能力、專學科建設、三四級手術占比等指標，科學確定各醫療機構支付系數，化解支付過程中存在同級別醫療機構之間診治能力不一、不同級別醫療機構收治的病種產生資源消耗不一等問題，確保支付系數實現最大合理化。

改革抓“療效”

以保障機制的“組合拳”譜好“協奏曲”

改革是不斷前進的。DIP支付改革的實施是一場從醫院管理、流程再造、技術提升到主動控制成本的醫療行為改革，改革能否保持平穩有序向前推進，離不開機制的“全方位”保障。三年改革工作中，我市結合實際，建立組織、調整、協商、申訴、反饋、激勵等多個機制，協同推進改革工作走向“深水區”，改出好“療效”。

自入選試點城市以來，根據省、市工作部署，市醫保局緊扣改革要求，穩步推動改革。成立由市政府主要領導任組長的改革領導小組，小組下設辦公室，承擔DIP支付改革日常工作。下發《十堰市按病種分值付費（DIP）試點工作實施方案》，明確實施改革的目的、任務、時間節點及責任分工。將該項工作納入市委深化改革年度工作要點，形成層層抓落實的工作局面。

以問題為導向，以DIP支付改革為抓手，市醫保局聚焦病種目錄，建立動態調整機制。按照國家技術規范要求，連續三年實行DIP病種及病種分值、機構系數動態調整機制。聚焦特殊病例，建立申訴機制。針對因收治急危重或運用新技術而導致醫療總費用過高等特殊情況，由定點醫療機構向醫保部門提出申請，醫保部門組織專家進行評議，重新賦予其分值納入DIP一并支付。聚焦公平推進，建立談判協商機制。建立健全醫保部門與醫療機構公開平等的談判協商機制，會同市衛健委，組建由醫保、衛健、醫院臨床、質控、信息等專家組成的 DIP專家庫，多次召開聯席會、座談會、征求意見會。聚焦病例反饋，建立考評機制。利用智能監管審核系統定期開展醫療行為縱向和橫向比較分析，定期反饋給醫療機構，及時整改存在的問題。建立激勵約束機制，實現結余真正留用。僅去年，全市職工和居民醫保共計159家醫療機構結余留用醫保基金1639.25萬元。

改革見成效

以“全精優實”的新體系實現“醫保患”共贏

數據顯示，通過三年改革探索，目前我市232家醫療機構全部進入實際付費階段，初步實現均次費用、患者自付費用、住院床日下降，醫保基金使用效率提升，患者分布趨于合理“三降一升一合理”的工作目標，我市探索的經驗受到國家醫療保障局和省醫療保障局高度肯定。

率先完成四個全覆蓋。根據國家、省關于 DIP支付改革三年行動計劃要求，全市加快拓展覆蓋面。目前，我市實現10個統籌區域、232家醫療機構 DIP支付改革全覆蓋，病種覆蓋達98%，基金覆蓋95%。在相關部門的努力下，提前一年實現“四個全覆蓋”的目標。

精細化管理全面提升。在DIP支付方式下，醫保對每個病組有確定的支付標準。因此，要求醫療機構不僅要增強成本管理意識，同時要加強精細化管理。通過推進改革，全市醫療機構從病案首頁的規范填寫到規范診療再到疾病編碼校對、數據質控上報等環節實現較為完善的閉環管理。

標準化建設更趨精細。全市醫療機構更加注重信息化建設，15項業務編碼全面落地。重建醫院耗材、藥品目錄庫，全面實現耗材名稱與項目內涵匹配。

分級診療落實落地。通過確定“基層病種”，實行同病同價同效，引導常見病、多發病、慢性病患者到基層診治，助推分級診療落地。2023年基層醫療機構患者流向達40.1%，較改革前提高了5.93個百分點。

改革路上沒有停步時。下一步，市醫保局將持續強化醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動，把各項配套改革向縱深推進，推動“醫保患”三方更高質量共贏發展。