“目前，全省18個統(tǒng)籌區(qū)已全部使用智能監(jiān)管系統(tǒng)。”12月17日，在第三屆（武漢）中西部醫(yī)院大會暨2023年湖北省醫(yī)院大會“醫(yī)保管理論壇”，湖北省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長吳勤民做“淺析新形勢下醫(yī)保基金智能監(jiān)管”主題分享。

 

         吳勤民介紹，醫(yī)保基金監(jiān)管工作量巨大。近年來，通過飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結合，醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢已初步形成，但僅靠常規(guī)手段很難全面覆蓋監(jiān)管對象。基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能審核監(jiān)控，已成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的第一道防線。

         智能審核監(jiān)控的核心在于原始數(shù)據(jù)的獲取及知識庫、規(guī)則庫的建設。國家醫(yī)保局成立后，先后制定了包含藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結算清單等在內(nèi)的18項醫(yī)保信息業(yè)務編碼，逐步推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設，解決了長期存在的地區(qū)間標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用不充分等問題，為形成全國智能審核監(jiān)控“一張網(wǎng)”提供了先決條件。

 

         在此基礎上，國家醫(yī)保局明確目標任務：2023年底前，全部統(tǒng)籌區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準備上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核、規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。

         2025年，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”（指智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫）建設應用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

         湖北省推進情況如何？吳勤民介紹，截至目前，全省18個統(tǒng)籌區(qū)已經(jīng)全部使用智能監(jiān)管系統(tǒng)，進行了事后審核并產(chǎn)生了實際扣費。今年1—5月，全省智能監(jiān)管系統(tǒng)審核單據(jù)5275萬條，審核明細數(shù)132964萬條，審出問題單據(jù)數(shù)561萬條，疑似違規(guī)金額20046萬元，涉及醫(yī)藥機構3萬家，實際扣款單據(jù)31萬條，實際扣款金額4410萬元。

         目前，醫(yī)保部門正加快建立健全適應支付方式改革特點的監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫和大數(shù)據(jù)分析指標體系，通過廣泛應用智能監(jiān)管系統(tǒng)，應用知識圖譜等新技術，推動審核關口前移，加強動態(tài)預警監(jiān)控和核實處理，加快由人工抽單式審核向智能審核全覆蓋轉變。